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政策部長談話 「オンライン診療での医療変貌の権謀術数を警戒する」

オンライン診療での医療変貌の権謀術数を警戒する

 

神奈川県保険医協会

政策部長  桑島 政臣


◆ オンライン診療の安易な拡張は疑問

 「オンライン診療」が今次診療報酬改定で点数化され、保険点数として独立した。外来、入院、在宅に次ぐ第4の医療としての期待が、産業界どころか厚労官僚からも向けられている。しかし、医療界は慎重であり、「オンライン診療料」の施設基準の届出は全体の1%を切っている。しかも、届出は地方では僅少であり都市部に集中している。オンライン診療システムは経産省の産業構造審議会や規制改革会議、未来投資会議など、産業界が牽引してきており、われわれは強い懸念を表明してきた。オンライン診療のガイドラインは毎年の見直しとされ、初診からの点数算定など、推進派からは緩和方向の要求が後を絶たない。6月15日閣議決定の「骨太方針2018」「規制改革実施計画」でもオンライン診療の一層の推進が盛られている。われわれは、医療を変貌させるオンライン診療の安易な拡張を警戒するとともに、医療の変貌を内包する企図を改めて警鐘する。

 

◆ オンライン診療の実施は全国で1%未満 東北、山陰の届出は一桁で僅少 都市部がマーケット

 「オンライン診療料」の届出をした全国の医療機関件数は892件で全体の0.93%(2018.7.5現在)に止まり1%に満たない。その分布は東京、大阪、神奈川、愛知、福岡と都市圏に集中し、東北、甲信越、山陰は一桁でしかない。「オンライン診療システム」を運営する主力企業メドレーの商品システム「CLINICS」(クリニクス)の普及状況とパラレルな関係となっている(表・図)。

 これまでの離島・僻地など医療過疎地への医療提供を旨とする「遠隔診療」を、その手段である「ICT利用」に着目し重点を下ろし、度重なる解釈通知が発出されてきた。それによりICT利用診療(スマホ診療)「解禁」との錯誤を誘い、2016年春の㈱オプティム&MRTの「ポケットドクター」販売などの「オンライン診療システム」運営企業による「オンライン診療」の実態作り、既成事実化が図られ現在に至るというのが、産官合作の概況である。

 今回「遠隔診療」を「オンライン診療」と名称を変更し点数化と通知の整備(ガイドライン設定)がされたことで公式に制度化となった。つまり、ICT利用の「診察・診断」が「例外利用」ではなく、「普段使い」として“お墨付き”を得て転換されたこととなる。

 離島・山間僻地のみならず、交通過疎や医療過疎の地域や地方であっても、従来、ICT利用で遠隔診療は可能である。通知の解釈の再確定や例示の明確化をする必要もない。「普段使い」をする意味合いは、都市部でのマーケット獲得にあるとみるのが自然であり、届出状況が証左である。

 

◆ 第4次産業革命を期した、医療分野の戦略課題がオンライン診療

 厚労省の「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」報告書(2017.4.6)は、医師需給・医師偏在の解決の文脈で、遠隔診療の積極的な推進による医師数減に触れ、医師の働き方のみならず「医療のあり方」を変えること提起した。しかし、産業界はそれに先立ち道筋をつけている。

 「第4次産業革命」を期し、経産省の産業構造審議会・新産業構造部会で「医療」は戦略分野とされる。そこに「オンライン診療」(遠隔診療)が2016年11月2日の第10回会議で俎上に上がる。それ以降、規制改革会議・投資等ワーキンググル―プ(2017年3月13日)、未来投資会議(2017年4月14日)の議論にも登場し、「骨太方針2017」、「未来投資戦略2017」に具体的に位置付けられる。

 これに先行し㈱オプティムとMRTによるオンライン診療システム「ポケットドクター」など数社が2016年春に販売を開始。電話等による再診料と差額徴収の予約診察の活用が指南され全国に展開。会長が厚労省の参与を務めるインテグリティ・ヘルスケア(商品システム「YaDoc」)は2017年4月より福岡市、福岡市医師会と事業提携により実証事業を行い、中医協でも紹介され議論を加速させた。2018年3月には報告会が開催されたが、実証事業には九州厚生局もオブザーバー参加している。

 厚労官僚などは、地方の医師不足解消や医師偏在問題の方策として期待する向きもあるが、出自はベンチャー企業育成など経済産業省の産業構造審議会、規制改革会議、未来投資会議など産業界をバックにした動きであり、その推進勢力が旗振りを担ってきたのである。

 

◆ 日医、今次改定は「ぎりぎりの譲歩」 地滑り的緩和狙う推進勢力

 今次診療報酬改定で、「オンライン診療料」、「オンライン医学管理料」が点数設定されたが、初診算定は不可、初診から6カ月は算定不可、連月算定2カ月限度、再診患者の1割以下と「制約」がつけられた。しかし、「診察・診断」の在り様、医療の在り様の変貌へ、蟻の一穴があいたことになる。

 厚労省の迫井医療課長は、慎重派と積極派の間をとって「土俵」を作ったとし、調査・検証、エビデンスの収集が課題と述べている(2018.6.29日本病院学会シンポジウム)。点数化以前、企業幹部はオンライン診療のエビデンス構築を言っていたが、不存在のまま既成事実を追認しただけである。

 迫井課長は昨年「従来の診療形態にこだわることなく」と発言し、今年も「診療の捉え方が幅広く、かつ今後の展開にも未知数の部分がある」「全国一斉で導入するからには、まず定型的でオーソドックスな部分から始めさせてもらった」とオンライン診療に前のめりである。

 日医は今回の点数化に際し、この要件が「ぎりぎりの譲歩」とし、一面的な規制緩和推進派の議論に対し、利便性追求の陥穽や情報漏洩の危険、対面診療での「気付き」の実際を対置して釘をさし見識を示している(社会保険旬報2018.6.11号 松本純一・日医常任理事(当時)インタビュー)。

 長期処方による3カ月間の診察なしや、病状悪化の見逃しが中医協で2013年、15年と問題にされたことを踏まえれば、対面診察に比して劣るオンライン診療の今回の要件設定はデッドラインである。

 これを要件緩和すれば、医療のあり方、在り様が変貌する。兵庫県養父市、愛知県、福岡市・北九州市の3地域では今秋に「オンライン服薬指導」を国家戦略特区として規制緩和実施し、在宅で診察から薬剤師の服薬指導、郵送で投薬と、「一気通貫」でオンラインで完結とする実験を開始する。

 

◆ 「遠隔医療相談」を梃のビジネス化の懸念 オンライン診療企業が環境整備へ着々と業務提携

 オンライン診療ガイドラインは、ICT利用によるオンライン診療とオンライン受診勧奨(診察のみ・診断不可)は対象とするが、「遠隔医療相談」を外し、自由料金のビジネスの世界とした。日本生命は保険商品にオンラインでの遠隔医療相談を付帯サービスに組込み、オンライン診療システム運営の㈱情報医療、阪大、富士フイルムなどと糖尿病予防プログラムの開発に乗り出すと発表した。産官学の医療システムの営利産業化のモデルケースの色彩も帯びる。

 今回の点数設定で、オンライン診療を行ってきた皮膚科、精神科など算定対象疾患の関係で除外された医療機関があるが、事実上、再診料の算定は認められる救済措置がとられている。予約診療(差額徴収)や自由料金の医療相談の定着が、医療の在り様を変化させる懸念は強い。

 インテグリティ・ヘルスケア社は同社の「YaDoc」と富士通、日立ヘルスケアシステムズ、PHC、ビー・エム・エル、湯山製作所の電子カルテとの連携を発表。導入している1万7,400施設で「YaDoc」を利用可能な環境整備を図った。既に日医ORCA管理機構とは包括的な業務提携を結んでいる。更にはサントリー社員の家族(後期高齢者)の在宅診療へ「YaDoc」を提供していくと発表してもいる。

 

◆オンライン診療のこれ以上の緩和は慎重に 医療界の深謀遠慮を

 オンライン診療はガイドラインでも明確にされ、あくまでも対面診療の「補完」である。身体所見の不完全な診察での処方、医学管理と限界がある。患者情報の安全性、患者の本人確認、保険証確認、医師の資格確認など解決すべき課題・疑問も尽きない。医師の労働時間延長、労働強化への懸念、在宅医療での実用性の乏しさなど、現場からの期待は大きくはない。

 対面診療の軽視、患者の囲い込み、医療の非営利原則の浸食、医療のビジネス化につながりかねないオンライン診療のこれ以上の緩和に、われわれは異を唱える。医療界の深謀遠慮を強く望む。

2018年7月11日

 

【参考】

「オンライン診療料」施設基準届出状況

20180711danwa-01.jpg

◆ 2018.7.5時点で地方厚生(支)局ホームページに掲載の「コード内容別医療機関一覧表」及び「施設基準の届出受理状況」を基に作成。

◆ 届出医療機関数のうち、*は本年5月1日現在、**は本年6月1日現在、無印は本年7月1日現在。

◆ 保険医療機関数は関東信越・東海北陸・九州各厚生局管内は本年7月1日現在、その他は本年6月1日現在。

◆ 〈参考〉は各社ホームページに掲載の医療機関情報を基に作成(2018.7.5時点)。

 

「オンライン診療料」届出件数(都道府県別)

20180711danwa-02.jpg

◆ 2018.7.5調査時点