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入会お申込み

お電話でも承ります（TEL 045-313-2111）
神奈川県保険医協会 入会金6,000円
※は必須項目です

※氏名
※氏名フリガナ
※性別
※生年月日
年 月 日
※医科・歯科区分
出身大学
卒業年（西暦）
※医籍登録番号
※勤務区分
※医療機関名

注）勤務医の方は、お勤め先の医療機関名をご記入下さい。
また、まだ開業されていない方は「無し」とご入力ください。

医療機関名フリガナ
※医療機関住所
地区
町名以下
建物

注）まだ医療機関住所が未定の方は地区を「その他」とし、町名以下の欄には「無し」とご入力ください。

※医療機関電話番号

注）まだ医療機関電話番号が未定の方は「無し」とご入力ください。

医療機関FAX番号
※メールアドレス
開業年月日
年 月 日
自宅住所
※携帯電話番号(緊急連絡先)
自宅FAX番号
※郵送物送付先
協会の情報発信の希望受信先

注）診療報酬改定や補助金、税務労務の関連情報および、講演会などの情報を配信します。

自動支払い申込書送付先
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