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オンライン診療ビジネスは株式会社参入の伏魔殿か

医療の在り方、医療倫理を問う

神奈川県保険医協会

政策部長　　磯崎　哲男

医療機関関与の実態不明なオンライン診療ビジネスの跋扈へ危機感

　今年に入り、オンライン診療ビジネスのテレビCMが、関西圏、関東圏と相次ぎ広がっている。その診療対象は避妊薬処方、禁煙、痩身、漢方処方、高血圧、脱毛症と広がっている。自由診療を謳い医師が診ている。が、企業運営のこのビジネスは、提携医療機関、登録医療機関などの介在を利用規約で定めているものの、その実態は未公開で不明であり、株式会社の医療機関開設を禁じた医療法違反の疑いが濃厚である。しかも、オンライン診療ガイドラインの原則である対面診療の組み合わせを曲解し、オンライン診療での完結を謳っている。これは、医療の在り方の点で問題が大きい。

　われわれは皆保険制度の医療を侵害し、医療制度を融解させていく、このオンライン診療ビジネスの横行に危機感を覚えており、医療界の覚醒と、厚労省はじめ関係機関の的確な対応を強く求める。

「場」が不要、盲点を突いた株式会社の医療参入が可能な、オンライン診療ビジネス

　オンライン診療は、医師は医療機関で診療しなくとも、自宅やオフィスで可能である。医療機関に所属し、フリーランスの医師でなければ誰でも可とガイドラインで示されている。また、自由診療であれば、医療機関単位でのレセプト請求は不要で、保険診療ルールの制約もない。行政指導は事実上、入らない。自由診療でオンライン診療のみを行うなら、診療所や病床の開設許可をとらずに、株式会社が医師を組織化し、医療提供をすることが実際上、可能となる。

　この「盲点」を巧妙につき、オンライン診療ビジネスが展開されている公算が大きい。医療法第1条の2で医療は医療機関が提供することを定めている。よって、利用規約で提携医療機関からの医療提供を謳うものが多いが、この医療機関の実態は不明瞭である。利用規約等もよく読むと論理矛盾があり、「合法性や法的整合性を装っているだけ」との疑問が尽きない。更には、提携医療機関を規定した利用規約すらホームページにないもの、企業サービスが明白なのに「〇〇クリニック」と称し、医療法の名称独占（第3条）や広告規制（第6条の5、6）への抵触が疑わしいものもある。極めつけは診察料0円を売り物にし、医薬品代を保険薬価より高く設定しているものさえある。

医薬品は、どこが処方し配送しているのか？

会社処方・配送は医療法等違反ではないのか？

　これらオンライン診療ビジネスに共通なのは、①ホームページ上は誰が見ても会社サービスとしての医療提供であるが、規約で医療等支援サービスや受療支援サービスと記し、医療は医療機関の提供とするものの、多くは実態が不明瞭である。また②対面診療を組み込まず、オンライン診療完結で「オンライン診療＋医薬品提供・配送」を骨格とした自由料金サービスであること。③医薬品の処方・配送が、医療機関や薬局からではなく会社からとしか判断できないこと、④利用規約等が似通っていることである。

　この間、各省庁と民間企業の人事交流が盛んに行われている。医療法やオンライン診療を所管する医政局にも、健康機器メーカーや生保・損保企業などからの出向者が課長補佐クラスに就き、厚労省からも同じ企業に官僚が出向している。これに付随した、法令の改定やガイドラインの緩和など、企業への利益誘導や公益との利益相反、ましてや民間企業への指南などは、人事院規則に則り、ゆめゆめ行われていないものとわれわれは信じている。

　自由診療といえ、医療機関による医療は「組織的」提供であり、医師「個人」の提供ではない。提携医療機関に自費の患者カルテの存在や院内処方ならその内容の確実な記載、院外処方なら薬局においては処方箋の保存、調剤録への記入など必須となる。この実態不明な状況の透明化へ、厚労省は当該企業への照会を行い、提携医療機関等を把握し、医療法第25条第1項に基づく「立ち入り検査」の実施をすることを強く要望する。

　また、クリニック名称の利用や、通院不要を謳う患者集めなど、虚偽・誇大広告のおそれもあり、厚労省には適正で厳格な対処を求める。障壁を理由に行政指導が不能なら、必要な法令の整備を求める。

オンライン診療で医療は完結しない

問題事例の保険医療機関への丸投げは医療倫理に反する

　そもそもオンライン診療は対面診療の補完である。いまのガイドライン（22.1）は、この文言が消えてはいるが、入手情報の限界性に触れ、「医師－患者関係」の「最低限遵守する事項」で「対面診療を組み合わせることが原則」とされ趣旨は不変である。対面診療と主客転倒はしていない。この例外は定期健診受診者の条件付き禁煙外来、犯罪・暴力関係での緊急避妊薬処方だけであり、無条件での実施ではない。

　中には全国の患者対応を謳うものもあるが、ガイドラインの「診療計画」の「最低限遵守する事項」では、対面診療の「頻度」、急変等で自院対応不可の際の対応医療機関の「明示」、そこへの患者情報の「事前伝達」、「定期提供」、及び急変対応医療機関との「事前合意」が規定されており、この遵守は事実上不可能なはずである（「参考」参照）。

　法令上の曲解がオンライン診療ビジネスは酷いが、それ以上に問題なのは、医療・医学的な問題、医療の在り方や医療倫理が問われる問題である。

　対面診療なしに、つまり触診や聴打診、血液検査や超音波、心電図、画像診断などなしに、スマホの画面越しとウェアラブル端末の計測だけで診療は完結できない。高血圧治療も動脈硬化などを考慮し血圧計以外の検査や対面診察が必要である。

　オンライン診療ビジネスは、検査の必要性や問題が起きた際は、保険診療の対面診療に紹介するのでガイドラインに抵触しないとうそぶくが、患者への責任を持った対応とは言えない。現実は、問題例の近隣医療機関への「丸投げ」であり、保険診療の側で、結局フォローをしている。自費のオンライン診療の避妊薬処方の問題例では、保険診療でフォローした産婦人科の医療機関が、検査や対面診察の必要性、リスクや合併症などを、患者へきちんと丁寧に説明することで、逆に当該医療機関への通院を患者が希望するとなるなど、オンライン診療ビジネスは的確適切な診察、説明がなされていない懸念がある。

　「薬だけもらえればいい」という患者の短慮に乗じ、軽度で安定的な患者を選別し、定額の自費料金でビジネス化しているだけではないか、と言わざるを得ない。

株式会社の医療運営は医療の低質化を招き皆保険医療を壊す

　医療界は株式会社による医療提供（＝医療機関経営）、混合診療の解禁に、反対してきた。株式会社問題は、株主に配当を出すため営利目的で医療が歪められ、患者のクリームスキミングにより、保険診療が「尻拭い」する形となる。また保険診療の対象の疾病が、自費のオンライン診療の対象となることで、混合診療解禁への要請が生じ、市場が形成されると、医療への強い経済格差の導入、医療機関のモラルの崩壊、保険医療の低質固定化、皆保険からの離脱と、ドミノ倒しのような展開が危険視される。

　これらオンライン診療ビジネスは、企業家的医師や大学、学会の関与や看過、許容が併存しており、事態を複雑化させているきらいがある。

　いま医療界を震撼させている患者の保険資格のオンライン確認の義務化や、保険証の廃止によるマイナンバーカードの保険証との一体化は、実のところ医療情報連携をレセプトで行う基盤整備である。マイナ保険証利用の患者同意による、薬剤とメタボ健診データの利用がいまは可能だが、順次、手術項目など広げる予定である。急性期の包括報酬のDPC病院のレセプトは、なぜか今年10月より要件づけられた検査値記入が始まり、請求明細書の性格がカルテ（診療録）へと寄ってきている。

　オンライン診療は、「かかりつけの医師」以外でも、オンラインの「診療前相談」で既往歴や病状を把握すれば、初診からオンライン診療が可能となった。全国から患者募集が可能でもある。自由診療でオンライン完結が、糖尿病などコモンディジーズに広がっていけば軽医療の保険外しも射程に入る。

　医療情報連携基盤の充実・構築は、その利用によるオンラインの診療前相談、疾病の軽度・中度・重度の階層化と軽度医療をオンライン診療とするルール化との構想も、考え得る状況になる。

　2019年頃、保険診療の制約を嫌い、自費でのオンライン診療が増加し、前者より2,000件以上も実施医療機関が多かった。その制約も解消し、いま保険診療の届出は全医療機関の6％となっている。

　しかし、現在のオンライン診療ビジネスの跋扈は、蟻の一穴と侮れない。診療の空き時間を狙った医師募集も実際にある。医療界の警戒を強く求める。

2022年11月9日

オンライン診療の適切な実施に関する指針（抜粋）　* 文中太字体は当協会