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2014/1/24 政策部長談話「主治医機能強化に名を借りた『登録医』制度導入の危険性を警鐘する」
主治医機能強化に名を借りた
「登録医」制度導入の危険性を警鐘する
神奈川県保険医協会
政策部長 桑島 政臣
１月１５日、中医協は今次診療報酬改定の「骨子」を公表した。「医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」のみを重点課題としたその内容は、入院と在宅医療に偏重し、「外来」は「主治医機能」をもつ診療所の「継続的かつ全人的な医療」の評価にほぼ特化している。これは、生涯にわたり全てを診る、登録医制度である。短兵急で一律的な制度導入は、現場混乱を招来する。われわれは、この危険性と、関連する深謀遠慮を警鐘する。
今次改定は２０２５年の高齢社会へ向けた準備、地域包括ケアのネットワーク作りが「柱」である。病院完結型から地域完結型の医療へと、医療・介護の連携を手厚くし、「施設から地域へ、医療から介護へ」という話である。
この地域包括ケアの中心に座るのが、「主治医機能」をもつ診療所となる。中医協では、この「主治医機能」を（１）診療所・中小病院による（２）複数疾患（高血圧・糖尿病・脂質異常・認知症）への対応・一元管理と専門医療機関との連携、（３）服薬の一元管理、（４）健康診断・検診の受診勧奨や健康相談などの「健康管理」、（５）要介護認定の主治医意見書作成と介護サービスの提供、（６）在宅医療の提供、２４時間対応―と議論されてきた。
改定議論は昨年１月の「外来医療」を皮切りに、"いの一番"で「主治医機能の強化」から始まった。昨春には包括評価で第一疾病は「定額」、第二疾病は「出来高」の骨格すら早々に報道されている。
今次改定「骨子」では点数項目化が挙げられているが、これまでの資料は「総合的に評価」となっており、健康管理も要件とした包括制の定額払いが有力である。
しかも、資料のイメージ図にある「紹介」の文言は論点では「連携」で終始し、専門外来や介護施設への紹介は資料もなく何ら問題にされてない。つまり主治医機能はゲートキーパーとしての「振り分け」ではなく、「自己完結型」が期待されており、廃止された「後期高齢者診療料」を彷彿させる。
これは生活習慣病などの医学管理料を包括し、患者の主病を１つとし１医療機関のみが医学管理料を算定する「主病ルール」と連動した、事実上の「登録医」制度であった。この再燃が危惧される。
また改定「骨子」では、緊急往診回数の３０．９％、在宅看取り件数の３２．５％を在宅療養支援診療所（「在支診」）以外の診療所が行っている実績を踏まえ、これらの評価を盛り込んだ。
在宅医療シフトでこの間、点数改定を重ねてきたが、「在支診」以外の「診療所」の関与（施設数）は３割が緊急往診、２割が看取りにとどまっており、在宅医療の評価は「量的確保」の観点で上記の主治医機能との連結が濃厚である。
今次改定から、従来の点数誘導に加え、新設の「基金」を県を通じてスポット的に財源を配分する政策誘導が始まる。この"両輪"での医療提供体制の改革、地域包括ケアの稼働に向けた病院病床・医療機関の再編・淘汰がセットでなされていく。
急性期医療の受け皿としての「かかりつけ医機能」の整備も基金のメニュー化の方向（医政局）にある。これは、無秩序な民間主体の医療体制をコントロールする「権限」を都道府県（以下、県）に付与する第一弾となる。
社会保障と税の一体改革は、地域の「医療需要」による医療機関の「適正配置」により、医療資源の「効率化」を図ることを肝とし、「県」をその実行主体としている。
今国会には医療法改定・介護保険法改定の一括法案が審議される。これには県に医療・介護の「絵図面」となる「地域医療ビジョン」策定の義務付けが盛られる。この策定は、地域の高齢化率、疾病状況に応じた「医療需要」にみあう「医療必要量」（病床機能など）が基になる。また、実効性を持たすため、県は医療機能の転換要請や指示、地域医療支援病院等の承認の取り消しなどの強力な権限が与えられる。対象は「医療機関」であり、病院・病床に限定されず、診療科や診療所も対象である。病床機能の報告制も盛られるが、医療需要の把握を精緻化する第一歩である。厚労大臣が一括法案は「本丸」としているのは、このように実効性の担保にある。
今年度は点数、基金、法律の三位一体で医療体制の整備が図られることとなる。
社会保障国民会議報告書は、大病院への無秩序な受診の是正を念頭にした「緩やかなゲートキーパー」の導入であった。これが「プログラム法」では「自立・自助」を社会保障の基本とする大変質とともに「外来受診の適正化」を「法文」に盛りこんだ。「公助」どころか「共助」も消し去り、社会保障改革論議で明示された「外来受診▲５％」の具体化を、経団連提言に沿う形で図ったのである。
この文脈での主治医機能の強化への評価、点数設定は「楽観」できない。中医協議論で問題にされた頻回受診も、主治医機能をもつ診療所が複数疾病を診ることとし、「主病ルール」の稼働のもと、医学管理料の１医療機関の限定算定を組み込めば、その減少が達せられる。
地域包括ケアは、高齢社会に向けた国策であるが、その周囲には１００兆円市場のビジネスチャンスを狙い企業群が蠢いている。ついには、ニッセイ基礎研究所からは社会保障の「公助」を「選択と集中」によりスリム化し「商助」へ移管することが具体的に堂々と提案されはじめた。
今次改定は実質▲１．２６％の下、通常改定分は本体０．１％で点数項目設定と配点がなされる。主治医機能の評価に乗れない診療所は大幅に割をくうことが懸念される。貧すれば鈍す、自費診療、保険外の誘惑の危険性も高まる。
いま市町村国保の県国保への統合を見越したように、アフラックががん検診受診率向上で全ての都道府県と業務提携を締結、将来の指定管理者制度による県国保運営の業務移管さえ現実味を帯び始めている。患者負担や先進医療の全額負担を、キャッシュレスでカバーする医療保険商品の「直接支払い」サービス（＝民間版「健康保険」）が今後展開予定であるだけに、皆保険の融解、民間保険による浸食も予断を許さない。
日本の医療体制は、専門医が開業し自己研鑽し診療領域を拡げ、第一線医療の高い質を保ってきた。このもとでも複数の医療機関・診療科の受診が４割強あり、６５歳以上の患者の圧倒的多くは複数の疾病を持っている。これを一元化するのは無理がある。また病院再編で、大学病院などの高度急性期病院から一般外来を切り離す方向だが、定員枠拡大による医学部卒後医師のコモンディジーズの研修・修練の機会の確保など、医療技術・技能習得の問題も、置き去りにはできない。
今次改定は、財源がなくともエポックメーキングとなる。医療秩序に衝撃を与える、一律的な「登録医」制度の導入とならないことを、強く要望する。
２０１４年１月２４日
主治医機能強化に名を借りた
「登録医」制度導入の危険性を警鐘する
神奈川県保険医協会
政策部長 桑島 政臣
１月１５日、中医協は今次診療報酬改定の「骨子」を公表した。「医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」のみを重点課題としたその内容は、入院と在宅医療に偏重し、「外来」は「主治医機能」をもつ診療所の「継続的かつ全人的な医療」の評価にほぼ特化している。これは、生涯にわたり全てを診る、登録医制度である。短兵急で一律的な制度導入は、現場混乱を招来する。われわれは、この危険性と、関連する深謀遠慮を警鐘する。
今次改定は２０２５年の高齢社会へ向けた準備、地域包括ケアのネットワーク作りが「柱」である。病院完結型から地域完結型の医療へと、医療・介護の連携を手厚くし、「施設から地域へ、医療から介護へ」という話である。
この地域包括ケアの中心に座るのが、「主治医機能」をもつ診療所となる。中医協では、この「主治医機能」を（１）診療所・中小病院による（２）複数疾患（高血圧・糖尿病・脂質異常・認知症）への対応・一元管理と専門医療機関との連携、（３）服薬の一元管理、（４）健康診断・検診の受診勧奨や健康相談などの「健康管理」、（５）要介護認定の主治医意見書作成と介護サービスの提供、（６）在宅医療の提供、２４時間対応―と議論されてきた。
改定議論は昨年１月の「外来医療」を皮切りに、"いの一番"で「主治医機能の強化」から始まった。昨春には包括評価で第一疾病は「定額」、第二疾病は「出来高」の骨格すら早々に報道されている。
今次改定「骨子」では点数項目化が挙げられているが、これまでの資料は「総合的に評価」となっており、健康管理も要件とした包括制の定額払いが有力である。
しかも、資料のイメージ図にある「紹介」の文言は論点では「連携」で終始し、専門外来や介護施設への紹介は資料もなく何ら問題にされてない。つまり主治医機能はゲートキーパーとしての「振り分け」ではなく、「自己完結型」が期待されており、廃止された「後期高齢者診療料」を彷彿させる。
これは生活習慣病などの医学管理料を包括し、患者の主病を１つとし１医療機関のみが医学管理料を算定する「主病ルール」と連動した、事実上の「登録医」制度であった。この再燃が危惧される。
また改定「骨子」では、緊急往診回数の３０．９％、在宅看取り件数の３２．５％を在宅療養支援診療所（「在支診」）以外の診療所が行っている実績を踏まえ、これらの評価を盛り込んだ。
在宅医療シフトでこの間、点数改定を重ねてきたが、「在支診」以外の「診療所」の関与（施設数）は３割が緊急往診、２割が看取りにとどまっており、在宅医療の評価は「量的確保」の観点で上記の主治医機能との連結が濃厚である。
今次改定から、従来の点数誘導に加え、新設の「基金」を県を通じてスポット的に財源を配分する政策誘導が始まる。この"両輪"での医療提供体制の改革、地域包括ケアの稼働に向けた病院病床・医療機関の再編・淘汰がセットでなされていく。
急性期医療の受け皿としての「かかりつけ医機能」の整備も基金のメニュー化の方向（医政局）にある。これは、無秩序な民間主体の医療体制をコントロールする「権限」を都道府県（以下、県）に付与する第一弾となる。
社会保障と税の一体改革は、地域の「医療需要」による医療機関の「適正配置」により、医療資源の「効率化」を図ることを肝とし、「県」をその実行主体としている。
今国会には医療法改定・介護保険法改定の一括法案が審議される。これには県に医療・介護の「絵図面」となる「地域医療ビジョン」策定の義務付けが盛られる。この策定は、地域の高齢化率、疾病状況に応じた「医療需要」にみあう「医療必要量」（病床機能など）が基になる。また、実効性を持たすため、県は医療機能の転換要請や指示、地域医療支援病院等の承認の取り消しなどの強力な権限が与えられる。対象は「医療機関」であり、病院・病床に限定されず、診療科や診療所も対象である。病床機能の報告制も盛られるが、医療需要の把握を精緻化する第一歩である。厚労大臣が一括法案は「本丸」としているのは、このように実効性の担保にある。
今年度は点数、基金、法律の三位一体で医療体制の整備が図られることとなる。
社会保障国民会議報告書は、大病院への無秩序な受診の是正を念頭にした「緩やかなゲートキーパー」の導入であった。これが「プログラム法」では「自立・自助」を社会保障の基本とする大変質とともに「外来受診の適正化」を「法文」に盛りこんだ。「公助」どころか「共助」も消し去り、社会保障改革論議で明示された「外来受診▲５％」の具体化を、経団連提言に沿う形で図ったのである。
この文脈での主治医機能の強化への評価、点数設定は「楽観」できない。中医協議論で問題にされた頻回受診も、主治医機能をもつ診療所が複数疾病を診ることとし、「主病ルール」の稼働のもと、医学管理料の１医療機関の限定算定を組み込めば、その減少が達せられる。
地域包括ケアは、高齢社会に向けた国策であるが、その周囲には１００兆円市場のビジネスチャンスを狙い企業群が蠢いている。ついには、ニッセイ基礎研究所からは社会保障の「公助」を「選択と集中」によりスリム化し「商助」へ移管することが具体的に堂々と提案されはじめた。
今次改定は実質▲１．２６％の下、通常改定分は本体０．１％で点数項目設定と配点がなされる。主治医機能の評価に乗れない診療所は大幅に割をくうことが懸念される。貧すれば鈍す、自費診療、保険外の誘惑の危険性も高まる。
いま市町村国保の県国保への統合を見越したように、アフラックががん検診受診率向上で全ての都道府県と業務提携を締結、将来の指定管理者制度による県国保運営の業務移管さえ現実味を帯び始めている。患者負担や先進医療の全額負担を、キャッシュレスでカバーする医療保険商品の「直接支払い」サービス（＝民間版「健康保険」）が今後展開予定であるだけに、皆保険の融解、民間保険による浸食も予断を許さない。
日本の医療体制は、専門医が開業し自己研鑽し診療領域を拡げ、第一線医療の高い質を保ってきた。このもとでも複数の医療機関・診療科の受診が４割強あり、６５歳以上の患者の圧倒的多くは複数の疾病を持っている。これを一元化するのは無理がある。また病院再編で、大学病院などの高度急性期病院から一般外来を切り離す方向だが、定員枠拡大による医学部卒後医師のコモンディジーズの研修・修練の機会の確保など、医療技術・技能習得の問題も、置き去りにはできない。
今次改定は、財源がなくともエポックメーキングとなる。医療秩序に衝撃を与える、一律的な「登録医」制度の導入とならないことを、強く要望する。
２０１４年１月２４日