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医療運動部会ニュース:外来管理加算影響度調査 7割の診療所で「5分ルール」悪影響!

原医療課長の影響予測(1割)と大幅に乖離!

患者数減少、診察回数減少、最高2千万円減収

中小病院は7割がダメージ 質の時間評価に怨嗟の声

改定の目玉「後期高齢者診療料」も算定は僅か3%のみ

 今次診療報酬改定で問題となっている再診料の外来管理加算の算定要件変更(?診察時間概ね5分、?SOAP形式<Subject、Object、Assessment、Plan>のカルテ記載)に関し、診療所(2,826医療機関)と中小病院(200床未満181病院)に影響度調査を行なった(5/29?6/5ファクスで送付・回答。回収率:診療所13.7%、病院32.2%)。診療所は4月請求分の前月対比、中小病院は4月請求分の対前年同月対比で影響を把握した。

 時間要件(「5分ルール」)の導入は「平均診療時間が5分以上ある医療機関が9割」との原医療課長(当時)の中医協での発言を端になされており、影響がでる医療機関は1割程度と想定されていた。

 しかし、調査結果では、6割の診療所で、?外来管理加算の「算定率」(対再診料の回数比)が激減、?全く算定不能、?レセプト枚数、再診料回数が激変のいずれかとなっており、中医協議論の想定と大幅に乖離している実態が判明。経営的にも減収平均額が▲163万円(年間)、最高減額2,318万円(年間)と大きな打撃を与えている。また、レセプト枚数(=患者数)や再診料算定回数(=診察回数)が10%以上減少した診療所が3割にものぼり、患者サイドから見て受診しにくい状況が生じていることがわかった。

 中小病院では悪影響は7割超に及び、平均減収額は▲336万円、最高減収額▲1,648万円。診療所、中小病院ともに時間要件、SOAPカルテの導入に大多数が反対、としている。

 尚、「後期高齢者診療料」の実際の算定は3%と僅かであった。ポイントと概況は以下。

<調査結果>

1.診療所の47.7%は「算定率」が▲10%以上減少 <うち▲100%?4.5% ▲90%台―4.5%>

2.診療所の「算定率」減少幅が▲数%台や0%?+%の群でも、レセプト等▲10%超が18.5%

3.診療所の平均減収額は▲1,632,997円、最高減収額▲23,189,280円(内科)

4.皮膚科、眼科、耳鼻咽喉科の「算定率」の減少率が▲50%以上

5.レセプト減少率は耳鼻科▲23.7%、小児科▲15.2%と極めて大きい

6.中小病院の72.8%で悪影響 平均減収額▲3,361,649円、最高減収額▲16,489,440円7.時間要件に反対は診療所90.2%、病院86.8%、SOAP記載に反対は各々82.7%、71.1%

●少なくない診療所の減収額 ▲1千万円クラスも散見

 時間要件(「5分ルール」)による影響は、?外来管理加算の減少、?再診料の減少、?レセプト枚数の減少となる。診療所は4月分の3月対比のため月毎変動を勘案し▲10%を指標として影響度をみた。

 外来管理加算の「算定率」(=外来管理加算算定回数/再診料算定回数)が▲10%以上減少した診療所は全体の47.7%となっている。中には▲100%、つまり外来管理加算が全く算定できなくなった診療所が4.5%、▲90%台?ほとんど算定できなくなった診療所が4.5%と、合わせて1割弱ある。これらの各群(表参照)の平均の影響額は▲1,985,934円?▲55,512,698円と1診療所にとって人件費数人分に相当し大きな額となっている。

●算定率不変は「影響なし」?ではない 耳鼻科、小児科は大打撃

 「算定率」は100/100が50/50になっても同じ100%だが、それが示す意味は違う。減少率「数%台」と「0%?+%台」の群で、外来管理加算、再診料、レセプト枚数のいずれかで▲10%超の影響を受けた診療所は全体の18.52%。よって、上記の47.7%と18.5%をあわせた66.2%が悪影響を受けた診療所となる。時間要件の導入で影響がでる医療機関は1割程度と見込まれていただけに、乖離幅は50%と大きく外れている。科目単位別に見ると皮膚科、眼科、耳鼻咽喉科で「算定率」を各々▲50.3%、▲80.0%、▲75.0%と大幅に減少させており、耳鼻科はレセプト枚数も▲23.7%と大幅に減少と影響が大きい。小児科はレセプト枚数を▲15.2%減少の上、再診料の算定回数も▲17.7%減少と、影響が小さくない。

 また、レセプト枚数と再診料算定回数のいずれかが10%を超えて減少した診療所は全体の34.2%を占めており、診療所が従前どおりの患者数や診察回数を確保できなくなっている。つまり、診られなくなっていることが浮かび上がった。

●中小病院は7割がダメージ

 中小病院は72.8%が悪影響を受け、平均減収額▲3,361,649円、最高減収額▲16,489,440円と、今次改定の柱、勤務医対策とは逆の結果となっている。

●時間要件、SOAPカルテ記載へ9割がNO 薬のみ患者が増加、診察拒否も 現場に歪みも

 意見では「必要な検査を拒否し薬だけ欲しいという患者が増えた」「患者に説明しストップウォッチ測定をはじめると笑われる」「時間に関係なく診療に集中したい」「患者から4分50秒でお願いしますと言われる」「待ち時間が長くなる」「外来がパンクした」「薬だけで帰る患者が圧倒的に増えた。診察拒否も多く患者との関係が変化した」「測定し患者ごとに時間を記入している」「時間ばかり気になりまともに診療できない」「労働時間が大幅に増加し過労状態」との現場混乱。「医療の質は時間で評価できない」「医師の経験値を考慮していない」「採血、レントゲン撮影、検温の時間も含めるべき」「裁量権侵害であり集団行政訴訟で廃止を」「時間という一つの物差しのみの評価で不愉快」「時間をかければ良い治療と考える官僚は無知。患者に誤解が広がる」「医師の能力、患者の理解力で診療時間は異なる」「従量制の課金が出来ないものへの時間要件導入は根本的におかしい」「カルテ記載は治癒・軽快にいかに導くかがポイント。疾患の一般的注意事項の記載は意味がない」「医療に無知な愚策」「5分ルールをやめ疾病説明で算定可へ」など枚挙に暇がない。


■外来管理加算 影響度調査結果(診療所)      神奈川県保険医協会調べ

4月算定率/3月算定率(対比) 医療機関数 割合 最高影響額(年間) 平均影響額(年間) 
▲100%104.5%▲13,481,520円▲1,985,934円
▲90%台104.5%▲9,499,200円▲5,512,698円
▲80%?70%台104.5%▲9,903,120円▲3,640,644円
▲60%?50%台125.4%▲7,684,440円▲3,770,750円
▲40%?30%台209.0%▲23,189,280円▲2,609,196円
▲20%?10%台4419.8%▲10,267,920円▲2,180,656円
▲数%台5123.0%▲893,020円▲1,046,379円
 うち外管等10%超減少229.9%* 
0%?+%台6529.3%▲3,702,000円▲116,208円
 うち外管等10%超減少198.6%* 
     
総計222 ▲23,189,280円▲1,632,997円
影響割合66.2%n=222

*1.4月算定率/3月算定率(対比)とは外来管理加算算定数/再診料算定数の4月と3月の対比

*2.「うち外管等10%超減少」とは、3月対比で4月の外来管理加算算定数、再診料算定数、レセプト枚数のいずれかが10%超で減少

*3.影響割合とは「4月算定率/3月算定率(対比)」が10%を超えて減少した診療所と「うち外管等10%超減少」の診療所との合計割合

■各科単位別・外来管理料の算定変化

 

3月外管

算定率 

4月外管

算定率

4月算定率/

3月算定率(対比)

レセプト減少率 

再診料算定

減少率

外管算定

減少率 

内科 78.2%68.7%▲12.3% ▲6.2% ▲4.7%▲16.4%
精神神経科7.1%3.6%▲49.1%▲0.5%▲2.3%▲50.3%
小児科86.4%65.8%▲23.8%▲15.2% ▲17.7%▲37.3%
外科66.7%60.2%▲9.8%▲1.0%▲23.7%▲31.2%
整形外科28.6%25.6%▲10.6%▲0.3%0.3%▲10.4%
皮膚科68.0%33.8%▲50.3%▲1.1%▲3.1%▲51.9%
泌尿器科6.9%7.2%3.6%▲2.7%▲1.2%2.4%
産婦人科50.2%25.2%▲49.8%▲2.4%2.50%▲48.5%
眼科18.0%3.6%▲80.0%▲10.1%▲7.6%▲81.5%
耳鼻咽喉科19.4%4.8%▲75.0%▲23.7%▲11.7%▲77.9%
その他66.6%39.3% ▲41.0%▲2.1%▲6.4%▲44.7%
       
総計61.4%48.4%▲21.2%▲6.6% ▲4.9%▲25.1%

*1.「外管」とは外来管理料のこと

*2.泌尿器科は客対数1

■中小病院 外来管理加算 影響度調査結果    神奈川県保険医協会調べ

4月算定率/3月算定率(対比) 医療機関数 割合 最高影響額(年間) 平均影響額(年間) 
▲80%?70%台13.0%4742040円4742040円
▲60%?50%台26.1%▲6,800,820円▲2,997,240円
▲40%?30%台39.1%▲8,843,520円▲3,917,420円
▲20%?10%台927.3%▲14,659,800円▲5,227,140円
▲数%台721.2%▲16,489,440円▲7,130,237円
 うち外管等10%超減少26.1%* 
0%?+%台1133.3%▲9,678,900円▲88,527円
 うち外管等10%超減少721.2%* 
     
総計33 ▲16,489,440円▲3,361,649円
影響割合72.8%n=33

*1.4月算定率/3月算定率(対比)とは外来管理加算算定数/再診料算定数の4月と3月の対比

*2.うち外来管等10%超減少とは、3月対比で4月の外来管理加算算定数、再診料算定数、レセプト枚数のいずれかが10%超で減少および減額幅が年間120万円超

*3.影響割合とは「4月算定率/3月算定率(対比)」が10%を超えて減少した病院と「うち外管等10%超減少」の病院との合計割合

 

■外来管理加算の算定要件見直しについて  (診療所 n=388、病院 n=38)

1、時間要件(「5分ルール」)

 ●診療所 
 反対90.2%(350) 賛成3.3%(13) 分からない4.1%(16)その他1.5%(6)NA0.7%(3)

 ●病院 
 反対86.8%(33) 賛成10.5%(4) 分からない0%(0)その他2.6%(1)NA0%(0)

2、SOAP形式カルテ
 ●診療所

 反対82.7%(321) 賛成6.2%(24) 分からない5.4(21)その他4.6%(18)NA1.0%(4)

 ●病院

 反対71.1%(27) 賛成10.5%(4) 分からない10.5%(4)その他7.9%(3)NA0%(0)

■後期高齢者診療料について (診療所のみ)

1、届出

 した18.3%(71) していない79.1%(307) NA2.6%(10)

2、算定

 した3.3%(13)  していない94.1%(365) NA2.6%(10)

 <*届出診療所の18.3%>

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