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外来管加算緊急アンケート結果速報 「現場騒然! 中小病院の3割が1千万円超の減収 小児科の5割が減収10%超で壊滅必至」

 

「丁寧=5分診察」の無意味さに、現場騒然

中小病院の3割が1千万円超の減収

小児科の5割が減収10%超で壊滅必至

医療崩壊の加速、7割が憂慮 外来管加算緊急アンケートで判明

 今次診療報酬改定で再診料の外来管理加算の算定要件が変更され、1)診察時間、概ね5分、2)SOAP形式(Subject、Object、Assessment、Plan)のカルテ記載が導入された。

 内科系の診療所のトータルフィーだった外来加算を「丁寧な診察」の評価と突如、意義付けを変え、「丁寧=5分以上」と定義し、時間を診療の報酬評価の指標、要件とした。

 診療を時間で評価することに困惑が広がる中、今次改定で緊急課題とされた中小病院(200床未満124病院)と小児科(単独標榜164医療機関)への影響調査(3/14?3/21ファクスで送付・回答)を行なった(回収率病院25.0%、小児科20.7%)。回答の7割が「医療崩壊」の加速を憂慮、現場実態に無知な時間評価に憤りを露に。また経営的にも中小病院はその3割が1千万円を超す減収となり、小児科では深刻な打撃を与える10%超の減収が5割に及んでおり、非常に危機的な状況になることが判明した。

【そもそもの問題点】

  1. 診療「内容」を時間で評価することが不適切(的確さと質、患者の納得が指標)
  2. 「丁寧さ」も時間では計れない
  3. 百歩譲っても、「診察」に看護師の問診時間を含めておらず、チーム医療と乖離
  4. 看護師の問診は評価なし?無報酬?*「再診料+外来加算」は診療所のトータルフィー
  5. 「診察」は「診療」ではない 採血・検査・レントゲンを含めて「診療」時間
  6. 診察は乳幼児、認知症など本人のみ時間カウント 保護者・家族への説明は不可
  7. 5分診察は、「長い待ち時間」か「長い診療勤務時間」(労働強化)となる。

【調査結果】

  1. 中小病院、小児科の医療崩壊が加速する 7割が憂慮(緊急対策・救済とは逆行)
  2. 中小病院の3割が1千万円規模で減収 最高2千2百万円減収
  3. 中小病院は4割の患者が「5分ルール」クリア不可
  4. 小児科は壊滅的影響が( ・「5分ルール」クリア不可は実に患者の75% ・3割の小児科はクリア不可割合が90%超)
  5. 小児科は▲10%以上減収が7割―*▲8.3%(1/12ヶ月)で1ヶ月分の減収
  6. 保護者への説明は診察時間にカウントされず ナンセンスと怒り集中

【目 次】

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【アンケート結果の概要】  ※アンケート結果(全体版)はこちら

●中小病院の5分ルールクリアは6割 4割は不可

 現在との対比で「5分ルール」をクリアできる患者数は58.8%。つまり4割強は外来管理加算が算定不可となる。これによる減収予想額は平均で587万円。1,000万円を超える減収は9病院で全体の3割を占め、減収最高額は2,291万円にも上る。

 外来加算の影響はそれのみにとどまらず、患者数が必然的に制約されるので、金額的な影響は派生的に増加する。

●5割の小児科は減収10%の危険水域

 一方、小児科は「5分ルール」をクリアする患者は25.6%にすぎず、75%の患者は「外来管理加算」が算定できない。6医療機関は100%全ての患者が「5分ルール」をクリアできず、全体の2/3の医療機関は75%以上クリアできない。よって、減収が▲10%以上の危険水域となる小児科は5割となっており、減収幅の最高は▲40%となっている。ちなみに▲8.3%で1ヶ月分の収入が消えることと同値なので、これらの数字は極めて深刻である。減収予想額は平均288万円だが500万円超が5医療機関あり、最高額は895万円にも達している。

●「5分ルール」反対が大勢 医療崩壊は7割が憂慮

 中小病院の71.0%、小児科の70.6%が「5分ルール」により医療崩壊が加速すると回答。「5分ルール」そのものへは、中小病院の80.6%、小児科の94.1%が反対を表明している。

●長い待ち時間、感染症への罹患も 患者不在、医師の裁量権の否定に怒り噴出

 ひと言欄には、現場実態からの反論が綿々と綴られている。中小病院からは「医師不足に逆行するルール」「患者の待ち時間を長くする」「5分という定義が不明瞭」「診療現場への介入、医師は責任を持った診療ができなくなる」「診療時間ではなく患者の病態を把握することが評価とすべき」「医師の裁量権への不当介入」と続出。

 また小児科からは「時間で区切る考え方がおかしい」「いかにも役人の考えそうなナンセンスな基準」「ナースの問診を評価の対象にしないのはチーム医療を無視している」「親を呼び入れて説明するほうが重要」「少しでも多く患者さんを診るようにする努力に水をかけるようだ」「全て5分以上とすれば患者の回転も悪くなり、他の病気に感染する機会を増やす」「いかに短時間に『手短に』『正しく』説明するかが医師(特に小児科)の技術」「医療は時間で計るべきではないし、時間で計れない」「短時間で多くの疾患を鑑別する技能、能力は長年の経験によって確保したスキル」など多数が寄せられている。

 総じて医療現場の実態に無知、無理解な患者・医師不在の「5分ルール」の導入に、強い憤りを見せている。

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外来管理加算「5分ルール」に関する緊急アンケート結果

■目 的

 外来管理加算の「5分ルール」の導入に関し、今次改定で負担軽減が緊急課題とされた病院と小児科の影響度を明らかにすることを目的とした。

■背景と「5分ルール」について

 今次診療報酬改定に関する3月5日の医療課長通知で、再診料への外来管理加算の算定要件に1)診察時間、概ね5分、2)SOAP形式(Subject、Object、Assessment、Plan)のカルテ記載が導入された。

 外来加算を「丁寧な診察」と意義付けを変更し、「丁寧=5分以上」と定義、診療の報酬評価の指標、要件とした。(5分未満は評価なし)
*尚、「診察」と「診療」は別概念。「診療」時間は受付てから会計までの時間で採血や検査、レントゲンを含むが、「診察」は医師と診療の補助にあたる看護師の行為のみ。

■調査対象および調査方法

1) 神奈川県内の中小病院(200床未満)124病院を対象に、ファクスで送付しファクスで回答を得た。調査期間は3月14日?21日までの8日間。

2) 神奈川県内の小児科(単独標榜)で当協会会員の164医療機関を対象に、ファクスで送付しファクスで回答を得た。調査期間は3月14日?21日までの8日間。

■結 果

  

<中小病院> ・・・表1参照(pdfファイル 52.0KB)

1、回答率・・・24病院から回答があり、回収率は25.0%だった。

2、1ヶ月平均の外来管理加算・・・算定回数は以下のとおり

 1)外来管理加算(52点)は平均で1,292回(3,000回以上が5病院 最高3,400回)

 2)老人・外来管理加算(47点)は平均で597回(1,000回以上が6病院 最高1,546回)

3、「SOAP記入で5分ルール」をクリアする患者(3月14日に外来管理加算算定者)の割合は平均で59.8% (クリア不可は40.2%)。クリア不可の40%以上は13病院(半数超)

4、年間の減収の割合は平均で▲10.7%(最高▲80% ▲10%以上5病院)。減収予想額は平均で5,870,502円

 ※1,000万円超の減収は9病院 (最高22,910,364円)

5、「5分ルール」で「医療崩壊」は加速すると思いますか?の問いに

  はい・・・71.0%  いいえ・・・6.5%  わからない・・・29.0%

6、「5分ルール」についてどう思いますか?の問いに

 反対・・・80.6%  賛成・・・6.5%  わからない・・・12.9%

7、自由意見・・・別紙参照

<小児科> ・・・表2参照(pdfファイル 68.0KB)

1、回答率・・・34病院から回答があり、回収率は20.7%だった。

2、1ヶ月平均の外来管理加算・・・算定回数は以下のとおり

 外来管理加算(52点)は平均で634回 (1,000回以上が9病院 最高1,600回)

3、「SOAP記入で5分ルール」をクリアする患者(3月14日に外来管理加算算定者)の割合は平均で25.6% (クリア不可 74.6%)

 クリア不可100%は6医療機関

 クリア不可90%超は10医療機関(上記含む)

 クリア不可74.6%以上は16医療機関(上記含む) <全体の2/3>

4、年間の減収の割合は平均で▲11.7% (最高▲40% ▲10%以上16医療医療機関)

減収予想額は平均で2,885,139円

※500万円超の減収は5医療機関(最高8,985,600円)

5、「5分ルール」で「医療崩壊」は加速すると思いますか?

 はい・・70.6%  いいえ・・2.9%  わからない・・23.5%

6、「5分ルール」についてどう思いますか?

 反対・・94.1%  賛成・・6.5%  わからない・・5.9%

7、自由意見・・・別紙参照

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自由意見(病院)

 産婦人科を受け持つ病院としては、5分で診察が終了しないのが実情であるが、産科、小児科を取り巻く医師不足に対して逆行するようなルールであり、カルテに診療時間を記入することは、患者の待ち時間を実に長くする要因ではないでしょうか。 
 5分という定義が不明瞭であり、かつ、5分を1単位として考えるのであれば、10分?15分と1人にかける時間もある。その際の評価はない。医師の事務軽減との方針を打ち出していないにもかかわらず、「診療時間はカルテに記載」と規定し、益々負担増となる。再考を。
 根拠のないことはやらないでほしい。外来管理加算自体が説明するのに大変なので、これ以上の混乱は迷惑!
 医師の裁量権を蔑ろにする様な改定は不当であり、到底承服しかねる。診療現場へ介入する様では医師は責任をもった診療が出来なくなる。
  30分以上の診察等には加算がないのか?

 患者の状態や年齢等固有の事情により、診察に必要とされる時間は千差万別であるにも関わらず、根拠もなく一律に5分以上と定められることが、そもそもおかしい。

 3時間待ち3分診療は医師数を抑制したことによって生じた国策上の失敗である。5分診療とすれば、医師が増えない以上は待ち時間はさらに増えることは必然である。

 診療時間で評価するのではなく患者の病態を把握することが評価とすべき。
 患者に理解されにくい点数ということから今改定に踏み込んだと言われている。SOAP形式での記載を求めるのであれば、様式を厚生労働省が提示すべきである。それに即した診療をしたことを記録として残し、そこには患者が「5分」前後診療したことを認めた署名をする。そこまで徹底しなければ現場で患者とのトラブルが起こる。そして某保険局医療課長の発言にもあったが、処置等の有無に関わらず技術料として独立した点数にすることが医療の質向上に結びつくと考えます。
 時間でのルールはおかしいのでは?絶対反対。
 新患患者以外は不可能と思われる。
 医師の裁量権への不当介入です。

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自由意見(小児科)

 5分以上の再診の場合もよくありますが、その場合は加算料を増すことはあり得ないのですから、すべてに「5分」は理不尽に思います。受診時間終了後も延長して診療は続けておりますから、平均時には3分?5分はかかっていると考えられます。時間で診療を区切る考え方自体がおかしいと思います。
 診療時間で算定する、しないなどいうのは、いかにも役人の考えそうなナンセンスな基準と思います。再診の方でも10?20分かけて話をしなければならないこともあり、1?2分の方でも何らかのアドバイスはしているつもりです。それらを平均して、技術料としての外来管理加算ではないでしょうか。
 医療の質を時間で評価するとは、信じられない愚かな考えです。小児医療の崩壊は、医師の更なる疲弊により決定的となります。

 1)算定の要件が非常にあいまいで、わかりにくい。

 2)小児科なら乳幼児に病状聴取と療養指導をしろというのか?

 3)もう全くやる気がなくなってしまったが・・・自分の生活のために適切にやって行くしかないのだろうかと思うととても惨めである。

 4)近所の子供が遊んでいるときに、がまんして勉強して、今の自分があるのに、その努力が認められないのは、情けない。そういう国になってしまったのか?!(努力すればそれなりの生活が出来る国)子供の頃に遊び呆けていても将来にわたって生活できるのなら誰が勉強などするのか?

 1)診察時、尿検査や迅速検査が必要になることは多い。その検査結果によっては次の処置や点滴などが必要になり、その結果の説明も必要になり、親を呼び入れて説明をすることは毎日のようです。むしろそちらの方が重要なことがないか?その分を認めないともっと小児科診療は壊れますよ。

 2)小児の場合、日に容体が変わるから、その都度、上記のようなことがおこるのです。

○ 小児科は親も患者の一部である(ほとんどの場合)。

○ ナースが詳しい問診をしても評価の対象にしないのはチーム医療を無視しているとしか言えない。

○ 薬のみだと安くなるとなると、診療を受けずに安くすまそうという患者が出てくるので指導しにくい。(薬のみの診療を認めたというのはがっくりした。)

○ これで医療崩壊は確実になると思うがそれが国民の多数の求めるものなら仕方ない。再構築は無理になるだろう)。

 5分間診察しないと外来管理加算がとれなければ、午前中12時までに36人、14時までだと60人になる。しかし、風邪がはやったり、多忙なときにこれでは対応できない。実質上、診療報酬の下げと見なしてよいと思われた。小児科の外来はお母さんたちの相談でとても大変だ。ナースに問診をしてもらい、なるべく一人の患者が不満にならないよう他のスタッフも協力してやっている。近隣の内科の先生にかかり、具合がなかなかよくならない子もいる。その子供を見捨てることはできない。もう、この辺で医療崩壊を食い止めなければ、病院も診療所もだめになってしまう。医師の勤務意欲をさげるような改定はもうまっぴらだ!
 もともと診察に時間がかかる方で、診察時間は1人5分くらいかかっている人が多く、また電子カルテと来院管理画面があり、入室と退室時間が記録されているので、問題は少ない方と思いますが、一律に時間を、それも確実な根拠なく急に設定し、かつ、それをカルテへの記載を条件にするということは現場の実情を全く理解していないことも甚だしく、受け入れ難いものと考えます。
 5分ルールなんて考えた人の頭の中がどうなっているのか、唖然とするのみ。ただ外来管理加算というものが、もともとわけがわかりません。再診料1本でよいと思います。
 処置のない内科系の再診料を確保するために点数加算があって、本末転倒の問題である!!馬鹿馬鹿しい問題だと思う。
 あまりに“子供っぽい”ルールで、あきれるばかりです。効率よく仕事をするなと言われているようで、憤りさえ感じてしまいます。もう少し医師を信頼すべきだと思います。
 医業は時間という尺度で計ることは不可能とは思いますが。早くて上手な医者には申し訳ありません。新米とかノロマな医者には良いと思います。それならば分単位の新たな診療報酬に一層のことしてしまった方がよいかもしれません。(医師として5分間520円→1分間104円ですか??)。
 可能な限り医師ではなくてもできる問診などを、看護師にまかせ、少しでも多くの患者さんを診るようにする努力に水をかけるような制度である。できるだけ少ない時間で正確に漏れのない情報を伝えるため、当院ではオリジナルの小冊子(例えば、「溶連菌感染症」「アセトン血性嘔吐症」「インフルエンザ」「嘔吐、下痢」など)を作り、ポイントのみ説明し、患者さんに配っている。まじめに努力している小児科医に対する冒涜であり、とうてい受け入れることはできない。

○ 診察時間は個々のケースにより異なるものであり、2分で終了する場合もあれば、30分?60分とかかるケースもあり定められるものではない。状態がよければ「ヨーシ、このままいこう」でも済んでしまう場合もあり、不登校や起立調節障害などでは30分かかることもある。

○ 全て5分以上とすれば待合室の患者の回転も悪くなり、他の病気に感染する機会を増やすことにもなる。

○ SOAP形式のカルテが採用されてから、医師のカルテの記載が少なくなってきて、実際の医事紛争の際の資料の役にたたないことが多い。決していいカルテではない。→今回は関係ないが。

○ 診療は患児(家族)と医師の阿吽の呼吸のもとに行われるべきであり、時間によって左右されるものではない。(また開業医は特にその呼吸に習熟することによって、かかりつけ医となってゆくと考えている)。

 5分という根拠が全くもって不明。要するに「医療費」を下げるということなのだから。こういうやり方は卑怯というべきでしょう。いちいち5分を計るのもバカバカしいですので。私は全員算定する方向で考えています。査定するならそこで争いましょう。
 大変なことになると思います。
 時間で診療のレベルは計れない。特に乳幼児は長時間診察室に入れておくことはできない。いかに短時間内に「手短に」「正しく」説明するかが医師(特に小児科の)の技術と考えている。
 5分という時間は小児の家族からの病歴聴取や診察、治療などの保護者への説明時間が入らないのであれば、『小児科は外来管理加算をするな』という事です。またカルテ記載はSOAP形式で行なわれねばならぬ根拠がわかりません。医療は時間で計るものではなく、また計れないものです。優秀な医師ほど短時間で診察し、診断し、病気、治療の説明を短時間で行えます。ダラダラと時間ばかりかけているのは経験が浅いか、能力のない医師です。患者、患者家族と医師の信頼関係があれば「診療時間の長さ」は無意味です。中医協の方々はそのような信頼関係を結べる医師とめぐりあえないから、このような改悪をしようと思うのでは。くだらない改悪に熱心にならず、日本の医療をよくするもっと根本の改善をするべきです。はっきり言って中医協のメンバーは無能です。
 乳児、幼児の家族への指導が殆どの小児科では外来管理加算はダメという事でしょうか。若いドクターの小児科離れを加速させるでしょう。
 加算があるのが不自然。内科再診料に含めるべき。
 小児科には無関係(*注:3歳未満を対象とした「小児外来診療料」採用をしている場合は、再診料、外来管理加算など殆ど全てが包括された診療報酬のため、そもそも算定不可なため)。

 1)外科とのバランスで内科診療につけたはずです。

 2)一人5分の診療で終わりで良いようでは、検査、点滴はできません。

 3)小児科の診療費抑制だ。経営悪化を招く。4.時間の記入など事務仕事を増やす。官僚政治の弊害が出ている。

 そもそも小児に対する診察料が低すぎる。人手、時間がかかること等、全く考慮されていない。
 外来診療においては、混雑して患者さんをお待たせしないような努力が必要です。診療計画がやや煩雑になるときや経過が長くなりカルテの記載事項が多くなるときは、診療中は簡単にメモ程度をカルテに書いておき、外来診療終了後に文献を調べながらカルテにわかりやすく記載します。これも再診、外来管理行為の一部なのです。患者さんを診察室で診る時だけが診療ではありません。もしも、単に診察室内で患者さんとの対面に5分間以上の指導をすることが外来管理加算の必須事項にしますと、診療が滞り、必要以上に患者さんをお待たせする事態になります。診療行為とは診察室内だけで終了するものではなく、診療後のカルテの見直し、症状に関する文献の調査、専門医への質問などから構成されるものです。診察室での5分間だけ患者さんを診ている訳ではありません。症状の変化や、親の理解力によっては10分以上かかることもありますし、一方、同じ内容でも手際よく指導できるときは5分かからない場合もあります。診察室内5分ルールとは余りにも単純で内容がないものといわざるを得ません。

 このままでは、

 ○ 年金をもらえる医師は閉院し税金を払わずに仕事をせず、社会の荷物になっていくであろう。

 ○ 地方では老医師が地域をささえているところも多いはずである。レセプトオンラインも導入できず閉院か。

 ○ 今日は1時間かけて説明した患者さんもいました。12倍の点数にしてくれるのでしょうか?

 短時間で多くの疾患を鑑別する技能、能力は長年の経験によって確保したスキルである。時間で判断されたのでは、たまりません。その医師の力のゆえ多くの患者が来院するのに5分以上かけていたら、半日で30人しか見られず、昼休みもなくなってしまう。?同じかかりつけ患者さんの場合プライマリーケア医にとっては1?2分ですむことも多いが、場合によって20?30分必要なこともあり(メンタルな面、育児不安、子育て支援等には)、かぜ症候群でも時間がかかることも多い。5分ルールなどもっての他です。

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